Seite drucken

Patientenblatt

Wir ersuchen Sie höflich das Patientenblatt auszufüllen und ausgedruckt in die Praxis zum Termin mitzubringen!

So haben wir sehr wichtige Informationen schon bei der ersten Ordination gespeichert und Sie müssen nicht erst im Wartebereich den Zettel ausfüllen.
Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass Sie zu Hause die Medikamente in Ruhe eintragen können.
Weiters sollte das Patientenblatt bei allen weiteren Ordinationen, wenn ein halbes Jahr oder mehr dazwischen liegt, neu ausgefüllt werden, um immer einen aktuellen Stand der Information zu gewährleisten.

Und so funktioniert es:

Füllen Sie bitte die folgenden Felder sorgfältig aus. Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichteingaben, die unbedingt notwendig sind.

Vorname*:
Familienname*:
Geburtsdatum*:

Allergien gegen Medikamente oder
Kontrastmittel oder Jod:     
Wenn ja, welche:  

Medikamente die Sie derzeit nehmen :

z.B. Cipralex 10 mg 1-0-0
(morgens-mittags-abends)
     
Name des Medikaments: Wirkstärke: Dosierung:
   
Leiden Sie an:  
   
Bluthochdruck
Zuckerkrankheit
Erhöhte Blutfettwerte
Schilddrüsenkrankheit
Kopfschmerzen
Magen- Darmgeschwüre
sonstige Krankheiten
Wenn ja, welche
(ohne Zeit- und Ortsangabe):
 
Blutverdünnung mit Marcoumar oder Sintrom :
Waren Sie bereits wegen Nervenkrankheiten im Spital?
Haben Sie einen Herzschrittmacher?
 
Hatten Sie bereits Operationen?   
Wenn ja, welche:  
An welche Kinderkrankheiten
können Sie sich erinnern?
 
Rauchen Sie?
Nehmen Sie ein Hormonpräperat (z.B. Pille)?
Patientenblatt drucken:
   

Dr. Gerald Niederwieser

Grottenhofstrasse 94
A-8052 Graz

Tel.: 0316 25 11 58
Fax.: 0316 25 11 58 11
termin@dr-niederwieser.at

Ordinationszeiten:
Mo-Fr: von 08:30 - 12:00 Uhr  |  Mo/Do: von 16:00 - 18:00 Uhr  |  alle Kassen

Kontakt | Inhalt | Impressum © 2007-2015 by webcompany
kleinere Schrift größere Schrift Druckansicht